MEDICINES SIDE EFFECT REPORTING FORM [FOR CONSUMERS]
औषधि दुष्प्रभाव सूचना फॉर्म (उपभोक्ताओं के लिए)

Indian Pharmacopoeia Commission, National Coordination Centre- Pharmacovigilance Programme of India,
भारतीय भेषज संहिता आयोग, राष्ट्रीय समन्वय केंद्र - भारतीय फामार्कोविजिलेंस कार्यक्रम,
Ministry of Health & Family Welfare.  Government of India
स्वास्थ्य एवं परिवार कल्याण मंत्रालय. भारत सरकार

1. Patient Details/रोगी का विवरण
In patient Initial, write first letter of the name and first letter of the surname (e.g. Pradeep Sharma-PS)./रोगी के आद्याक्षर में, नाम का पहला अक्षर लिखें और उपनाम का प्रथम अक्षर लिखें (जैसे प्रदीप शर्मा -प्रश)
Provide personal information (Gender, Age)./व्यक्तिगत जानकारी (लिंग, आयु) प्रदान करें
     
2. Health Information/स्वस्थ सम्बन्धी जानकारी
Provide reason(s) for taking medicines and medicines advised by (Doctor, Pharmacists,Friends/ Relatives and Self)./(दवा लेने के कारण और परामर्शदाता का नाम दें(डॉक्टर,फार्मासिस्ट,मित्र/रिश्तेदार,स्वयं)
Doctor/डॉक्टर Pharmacist/फार्मासिस्ट Friends/Relatives/मित्र/रिश्तेदार Self/स्वयं
3. Details of Person Reporting The Side Effect/दुष्प्रभाव की सूचना देने वाले व्यक्ति का विवरण
Provide the name (optional), address; telephone no. and email are necessary to assess the report./रिपोर्ट के मूल्याङ्कन हेतु नाम (वैकल्पिक नाम), पता टेलीफोन नो और ईमेल उपलब्ध कराएं
4. Details of Medicine Taking/taken/ली जा रही है/ ली जा चुकी दवाई का विवरण
Give all details about the Medicines (Name of Medicines, Quantity of Medicines taken, Expiry Date, start and stop date of Medicines) that have caused side effect./उन दवाइयों (दवाइयों के नाम, ली गई दवाइयां, निष्क्रिय होने की तिथि,दवाइयां शुरू करने एवं रोकने की तिथि) का विवरण दें जिनके कारण आपको दुष्प्रभाव हुआ है
Please provide Dosage form (Tablets, Capsule, injections, Oral liquid) and if others please specify./खुराक का स्वरुप (गोली,(टेबलेट),कैप्सूल,इंजेक्शन,मौखिक तरल(पीने वाली दवा)और यदि कोई अन्य होतो निर्दिष्ट करें
Expiry Date of Medicines/दवा के निष्क्रिय होने की तिथि Date of Start of Medicines/दवाइयां आरम्भ करने की तिथि Date of Stop of Medicines/दवाइयां रोकने करने की तिथि
Dosage form/खुराक का स्वरुप Tablet/गोली(टेबलेट) Capsule/कैप्सूल Injection/इंजेक्शन Oral Liquids/मौखिक तरल Others   Please Specify:
5. About The Side Effect/दुष्प्रभाव के बारे में
Provide side effect start and stop dates and also specify whether the side effect is still continuing./दुष्प्रभाव आरम्भ और समाप्त होने की तिथि बताएं और यह भी निर्दिष्ट करें कि क्या दुष्प्रभाव अभी भी जारी है
Did not affect on daily activities/दैनिक गतिविधियां प्रभावित नहीं हुई थी
Affect daily activities/दैनिक गतिविधियां प्रभावित हुई
Admitted to hospital/अस्पताल ले जाना पड़ा
Death/मृत्यु
Others/अन्य
This reporting is voluntary, has no legal implication and aims to improve patient safety. Your active participation is valuable. The information provided in thisform will be forwarded to ADR Monitoring Centre for follow-up. You are requested to cooperate with the programme officials when they contact you for more details. Please do report even if you do not have all the information./यह रिपोर्टिंग स्वैछिक है, कोई क़ानूनी निहितार्थ नहीं है और इसका लक्ष्य मरीज की सुरक्षा में सुधार करना है|आपकी सक्रिय भागीदारी मूल्यवान है|इस फॉर्म में दी गई जानकारी की अनुवर्ती कार्यवाही हेतु एडीआर निगरानी केंद्र को भेजा जाएगा|आप से अनुरोध है की आप कार्यक्रम के अधिकारियों का सहयोग करें जब वे अधिक जानकारी प्राप्त करने के लिए संपर्क करें| कृपया पूर्ण जानकारी न होने पर भी सूचित करें